1. Фамилия, имя, отчество
Возраст (год рождения)
Где и кем работает
Кем и когда (точное время) направлен на медицинское освидетельствование
Дата и точное время медицинского освидетельствования
Кем освидетельствован (врач, фельдшер)
2. Причина освидетельствования: пребывание на рабочем месте в состоянии опьянения (алкогольного, наркотического)
3. Внешний вид испытуемого: состояние одежды, кожи, наличие повреждений (ранения, ушибы и т.д.)
4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен, эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется на свое состояние (на что именно)
5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и собственной личности
6. Речевая способность: связность изложения, нарушение артикуляции, смазанность речи и др.
7. Вегетативно-сосудистая реакция (состояние кожных покровов, слизистых глаз, языка, потливость, слюнотечение)
Дыхание: учащенное, замедленное
Пульс артериальное давление
Зрачки: сужены, расширены, реакция на свет
Нистагм
8. Двигательная сфера
Мимика: вялая, оживленная
Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах), стояние в пробе Ромберга
Точные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба)
Дрожание век, языка, пальцев рук
9. Имеются ли признаки нервно-психического заболевания, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения. Перенесенные травмы (со слов испытуемого)
10. Сведения о последнем употреблении алкоголя, лекарственных (наркотических) средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам)
11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта
12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе и биологических средах организма:
а) воздух исследовался на приборе методом Рапопорта, индикаторной трубкой
Время и результаты исследования повторного исследования
б) биологическая среда(ы) (моча, слюна, кровь) исследовались методами время отбора пробы
Время и результаты исследования
13. Другие данные медицинского осмотра или предъявленных документов
14. ЗАКЛЮЧЕНИЕ - состояние обследуемого квалифицируется (необходимое подчеркнуть):
- трезв, признаков употребления алкоголя нет;
- установлен факт употребления алкоголя, признаков опьянения нет;
- алкогольное опьянение;
- состояние одурманивания, вызванное наркотическими или другими веществами (при этом указывается установленная экспресс-тестированием группа веществ)
- состояние одурманивания, вызванное неустановленным веществом.
Подпись медицинского работника, проводившего медицинское освидетельствование
15. Подпись испытуемого об ознакомлении с результатами медицинского освидетельствования
Обратите внимание, что Образец акта медицинского освидетельствования составлено и проверено юристами и является примерным, оно может быть доработано с учетом конкретных условий сделки. Администрация Сайта не несет ответственности за действительность данного заявления, а также за его соответствие требованиям законодательства Российской Федерации.
Запланируйте звонок в онлайне. Юрист проанализирует ситуацию,
сделает расчет стоимости и поможет найти решение
исходя из ваших целей!
Пишите в Whatsapp или звоните бесплатно и круглосуточно:
8 495 369-23-52*
У вас срочная юридическая проблема и вы хотите быстро и лично поговорить с юристом?
Тогда просто и удобно воспользуйтесь горячей линией московских юристов.
Юристы имеют в среднем 10-летний профессиональный опыт и консультируют исключительно в своих областях знаний. Вы всегда получите лучший совет по вашей юридической проблеме.
Юридические консультации | бесплатно до 10 мин. / усл. |
Представительство в суде | от 3 000 ₽ / усл. |
Составление исковых заявлений, Жалоб, Претензий и др. | от 3 500 ₽ / усл. |
Юристы, Адвокаты | от 5 000 ₽ / усл. |
Экспертиза документов | от 2 000 ₽ / усл. |
Анализ перспектив дела Если вам необходим развёрнутый ответ на ваш юридический вопрос в течение 2 часов, опишите здесь подробно ваш вопрос. Если вам необходима онлайн консультация юриста прямо сейчас- обращайтесь в наш онлайн чат, внизу справа. |
Бесплатно / усл. |
Консультация по Скайпу | от 1 200 ₽ / усл. |
Гражданское право | от 5 000 ₽ / усл. |
Наследство | от 5 000 ₽ / усл. |
Стоимость услуг юриста/адвоката является приблизительной, может быть уменьшена или увеличена в зависимости от обстоятельств дела. Более подробную информацию Вы можете узнать по телефону: +7 495 369-23-52 или email: [email protected].
* Все судебные издержки, включая расходы на юридические услуги подлежат возмещению стороне, в пользу которой состоялось решение суда (ст. 100 ГПК РФ).
Отвечаем на часто задаваемые вопросы.
Запланировать встречу
Запланируйте встречу в одном из офисов или в онлайне. Юрист проанализирует ситуацию, сделает расчет стоимости и поможет найти решение исходя из ваших целей
Доступная консультация юриста по теме:
"Образец акта медицинского освидетельствования" за 5 минут по телефону
Поставьте нам оценку
Оставить отзывКомпания хорошая, помогла с решение моих юридических проблем. Все рекомендую данную компанию, персонал ответственный, сразу видно работники со стажем . Каждому советую пользоваться услугами этой компании.
Читать полностью
Благодарю весь коллектив организации - работа организована очень четко и результативно! Весьма качественная работа участвующих в моем деле! Была удовлетворена полностью. Общая оценка - прекрасный и очень полезный сервис! Могу пожелать только успехов в дальнейшем! Обязательно воспользуюсь еще не раз!
Читать полностью
Большое спасибо вашему юристу Кузьмину Павлу Андреевичу за консультацию. Он очень быстро и качественно помог в решении моего вопроса. Видно, что он опытный специалист. Если возникнет ещё необходимость, обязательно обращусь к нему. А также буду рекомендовать Вас своим друзьям и знакомым. Спасибо!
Читать полностью
Здравствуйте!кто может подсказать,если с общего режима,по смягчению наказания,отправили на принудительные работы,а от туда за нарушения обратно на общий режим,то меняются ли при этом сроки подачи на итр и удо?если не трудно укажите где прописано?
Читать полностью