Образец заявления на РВП

Приложение №2
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
иностранным гражданам и лицам
без гражданства разрешения на временное
проживание в Российской Федерации

ФОРМА

Заявление о выдаче разрешения на временное проживание (1)

Регистрационный номер (заполняется уполномоченным должностным лицом)

Разрешение на временное проживание выдано "" г. Начальник (наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном или районном уровне) (подпись, фамилия, инициалы) "" г.

М.П. (2)

Место для фотографии (35х45 мм)

Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты, установленной на 2018 год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 №115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть).

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением Желание проживать на территории России.

Сведения о заявители

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Иванов Иван Иванович Ivanov Ivan ФИО не изменял

(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов, (в соответствии с документов, удостоверяющего личность), в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений) (3)

2. Число, месяц, год и место рождения 17 ноября 1974 года, город Шахтерск, Донецкой области

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) Украины

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

4. Пол Мужской
(мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность Паспорт КК 111111 выдан Шахтерским ГО УМВД Украины в Донецкой области 31.12.1996 г.

6. Национальность русский
(указывается по желанию)

7. Вероисповедание православный
(указывается по желанию)

8. Адрес места пребывания, номер телефона Владимирская область, г. Муром, ул. Труда, дом 1, квартира 1, тел.: 8-920-000-01-02

9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР / родились на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть)

Не родился на территории РСФСР, в гражданстве СССР состоял

(если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения)

10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской Федерации (если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дата рождения, документ, подтверждающий нетрудоспособность)

Не имею

11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы)

Не являюсь
(если да, то указывается номер свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано)

12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность, название профессии, направление подготовки

среднее специальное, Шахтерский торговый техникум, бухгалтер, Диплом II №000015 29.06.1992 г. город Шахтерск Донецкой области

(какую образовательную организаци, осуществляющую образовательную деятельность, где и когда окончил(а), номер диплом, дата и место выдачи)

13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) Не имеется

(номер диплома, дата и место выдачи)

14. Семейное положение Холост

(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

15. Члены семьи (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)(3):

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения	Гражданство (подданство)	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
Мать	Иванова Серафима Павловна	08.03.1949 г.Шахтерск Донецкой области	Украины	Украина, Донецкая область, г.Шахтерск, ул.Ленина, д.12	Пенсионер, не работает
Отец	Иванов Иван Семенович	23.02.1947 г.Шахтерск Донецкой области	Украины	Украина, Донецкая область, г.Шахтерск, ул.Ленина, д.12	Пенсионер, не работает

16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет, предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу) (4):

Дата (месяц и год) приема/увольнения	Должность с указанием организации	Адрес места работы (5)
06.2006 - 06.2013	Главный бухгалтер ИП Селиванов А.А.	Украина, Донецкая обл., г.Шахтерск, ул.Комсомольская, д.57
07.2013 - 08.2013	Не работал	Украина, Донецкая обл., г.Шахтерск, ул.Ленина, д.12
09.2013 - 04.2015	Главный бухгалтер ИП Селиванов А.А.	Украина, Донецкая обл., г.Шахтерск, ул.Комсомольская, д.57
05.2015 - Настоящ.время	Бухгалтер ООО "Метеор"	Россия, Владимирская обл., г.Муром, ул.Труда, д.1, кв.1

17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)

Не имею

(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)

18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации

бухгалтер

19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской Федерации Доход от трудовой деятельности

20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации Не имею

(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)

21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства

Владимирская область, г.Муром, ул.Труда, дом 1, квартира 1

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

Указывать документы, представленные с заявлением

Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25.07.2002

№ 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации”.

Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы. Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в (наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном или районном уровне) сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых определен приказом Минздрава России от 29 июня 2015 г. №384н "Об утверждении перечня инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации, а также порядка подтверждения их наличия или отсутствия, а также формы медицинского заключения о наличии (об отсутствии) указанных заболеваний” (подпись заявителя, Ф.И.О.)

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен.

"" г.

(дата подачи заявления)

(подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению

"" г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)

/

(подпись, фамилия, инициалы)

(1) Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
(2) Проставляется печать подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном или районном уровне или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
(3) В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя.
(4) При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.
В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.
(5) Если заявитель не работает, указывается адрес места жительства (пребывания).