Образец заявления на согласование вывески

Главе администрации Тихвинского района
В.В.Пастуховой

Регистрационный №

Дата регистрации

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Заявитель:

Общество с ограниченной ответственностью «Лира» (Ф.И.О. физического лица/Полное наименование юр. лица в соответствии с учредительными документами, Ф.И.О., должность руководителя) Иванов Игорь Игоревич, генеральный директор

Адрес Заявителя:

102028, Ленинградская область, город Тихвин, улица Неизвестная, дом 300А (адрес регистрации: индекс, область, район, город/поселок/село/деревня, улица/переулок, дом, строение, корпус, квартира / местонахождение в соответствии с учредительными документами)

Телефоны:

Сот.: 921-000-00-00

Раб/факс: +7 (81367) 200-00

Дом.:

Для физических лиц:

Вид документа, удостоверяющего личность: Серия: Номер: Дата выдачи: Кем выдан: (Наименование органа, осуществившего выдачу)

Для юридических лиц / предпринимателей

ОГРН/ОГРНИП: 1089847038710 ИНН/КПП: 7801459864/575301001

Прошу(сим) Вас выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на фасаде здания, земельном участке, кадастровый номер объекта: 47:13:0000000:0066, адрес (место нахождения объекта): Ленинградская область, Тихвинский муниципальный район, Тихвинское городское поселение, город Тихвин, 1 микррайон, дом 0

Сведения о рекламной конструкции и месте ее установки:

Тип рекламной конструкции: композиция из объёмных с логотипом на подложке

Размеры рекламной конструкции: 0, 5 м *8,0 м

Количество сторон: 1 (одна)

Площадь информационного полей: 4 кв.м

Освещенность: естественное, внутреннее освещение

Собственник или иной законный владелец недвижимого имущества, к которому присоединится рекламная конструкция: ООО «Лира»

Правовые основания владения местом установки рекламной конструкции:

Сведения об общей площади информационных полей рекламных конструкций, разрешения на установку которых выданы заявителю и его аффилированным лицам на территории муниципального образования Тихвинский район Ленинградской области: ХХХ кв.м

Ф.И.О., полномочия лица, уполномоченного совершать действия от имени организации, физического лица; телефон лица, подавшего заявку, должность, телефон:

менеджер
Петров Петр Петрович;
тел. 20-000

должность руководителя юр лица / Ф.И.О. физ. лица, подпись, Ф.И.О, расшифровка подписи

ген. директор
ООО «Лира»
Иванов И.И.

М.П.

Документы, прилагаемые к заявлению (отметить в квадрате дату принятия документа):

№ п/п	Название прилагаемого документа	Отметка о его наличии
1	Копия паспорта гражданина Российской Федерации (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей) - страница 2, 3, 5 (1 экз.)	V
2	Копия свидетельства ИНН (1 экз.)*	V
3	Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица или государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (1 экз.)*	V
4	Копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя заявителя, если с заявлением обращается представитель заявителя (заявителей) - доверенность на право представления интересов по оформлению разрешительной документации (подача заявления, получение разрешения) (1 экз.)	V
5	Копии документов, подтверждающих право собственности или иные законные права на недвижимое имущество, к которому присоединяется рекламная конструкция (для заявителей, являющихся правообладателями соответствующего недвижимого имущества) (1 экз.)*	V
6	Письменное согласие (договор) собственника или иного законного владельца соответствующего недвижимого имущества на присоединение к этому имуществу рекламной конструкции либо копия договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции, заключенного с собственником земельного участка, здания или иного недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция, либо с лицом, уполномоченным собственником такого имущества, в том числе с арендатором (1 экз.)	V
7	Паспорт объекта наружной рекламы с указанием технических данных, внешнего вида объекта, места размещения и списком согласований – Приложение_2/3_ к порядку (в цвете 4 экз.)	V
8	Платежное поручение или квитанция об оплате государственной пошлины (1 экз.)*	V

*Документы запрашиваются отделом архитектуры в рамках межведомственного и (или) межуровневого взаимодействия.
Документы, отмеченные “*”, могут быть предоставлены заявителем самостоятельно.

Результат рассмотрения заявления прошу:

V

- выдать на руки
- выдать на руки в МФЦ
- направить по почте
- направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ

Заявитель (представитель Заявителя)

Иванов И.И. (Ф.И.О.)

Подпись Заявителя (представителя Заявителя)

25 июня 2019 г.

М.П.