Образец заявления о страховании транспортного средства

(наименование страховщика)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства

1. Страхователь (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)

(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность) (серия) (номер)

Адрес (индекс) (государство, республика, край, область) (район)

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

Телефон

Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с

Федеральным законом от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном

страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" на

срок действия с " " 20 г. по " " 20 г.

2. Транспортное средство

Собственник (полное наименование юридического лица)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)

(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)

(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность) (серия) (номер)

Адрес (индекс) (государство, республика, край, область) (район)

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

Марка, модель, категория транспортного средства

Идентификационный номер транспортного средства

Год изготовления транспортного средства

Мощность двигателя транспортного средства (кВт) (л. с.)

Разрешенная максимальная масса, кг (для грузовых транспортных средств)

Количество пассажирских мест (для автобусов, троллейбусов и трамваев)

Шасси (рама) N Кузов (прицеп) N

Документ о регистрации транспортного средства (паспорт транспортного транспортного средства средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины или аналогичный документ)

(серия) (номер) (дата выдачи)

Государственный регистрационный знак

Диагностическая карта, свидетельствующая о прохождении технического осмотра: (номер) (дата очередного технического осмотра)

Транспортное средство может быть использовано с прицепом: │ │ да, │ │ нет

Цель использования транспортного средства (отметить нужное):

• личная,
• учебная езда,
• такси,
• перевозка опасных и легковоспламеняющихся грузов,
• прокат/краткосрочная аренда,
• регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам,
• дорожные и специальные транспортные средства,
• экстренные и коммунальные службы,
• прочее

3. К управлению транспортным средством допущены:

любые водители (без ограничений)

только следующие водители

1. Фамилия, имя, отчество Дата рождения Водительское удостоверение (серия, номер) Стаж управления транспортным средством соответствующей категории, полных лет
2. Фамилия, имя, отчество Дата рождения Водительское удостоверение (серия, номер) Стаж управления транспортным средством соответствующей категории, полных лет
3. Фамилия, имя, отчество Дата рождения Водительское удостоверение (серия, номер) Стаж управления транспортным средством соответствующей категории, полных лет
4. Фамилия, имя, отчество Дата рождения Водительское удостоверение (серия, номер) Стаж управления транспортным средством соответствующей категории, полных лет

4. Транспортное средство будет использоваться

с 20 г. по 20 г.

с 20 г. по 20 г.

с 20 г. по 20 г.

Предыдущий договор обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств в отношении указанного транспортного средства (номер),

страховщик (наименование страховщика).

5. Иные сведения (в том числе информация об изменении персональных данных (данных юридического лица) и данных о водительских удостоверениях в течение последнего календарного года)

Страховой полис (номер) получил.

Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и два бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.

Страхователь (подпись)/ (ф.и.о.)

«»2024 г. (дата заполнения заявления)

Заполняется страховщиком/представителем страховщика

6. Страховая премия

Базовая ставка, ТБ

Коэффициент:

территории преимущественного использования транспортного средства, КТ

количества произведенных страховщиками страховых возмещений в предшествующие периоды, КБМ

возраста и водительского стажа лица, допущенного к управлению транспортным средством, КВС

сезонного и иного временного использования транспортного средства, КС

срока действия договора обязательного страхования, КП

технических характеристик (мощности двигателя) транспортного средства, КМ

отсутствия в договоре обязательного страхования условия, предусматривающего управление транспортным средством только указанными страхователем водителями, КО

Итого:

Значение КБМ определено на основании запроса в единую информационную,

систему по обязательному страхованию: (номер) (дата)

7. Особые отметки

Страховщик/представитель страховщика (подпись) / (Ф.И.О.)

«»2024г. (дата заполнения заявления)